Parenterális táplálás/Teljes parenterális táplálás (TPN)

Alapkoncepció
A parenterális táplálás (PN) intravénás táplálás, műtét előtti és utáni, valamint kritikus állapotú betegek táplálása. Minden táplálást parenterálisan adnak be, ezt teljes parenterális táplálásnak (TPN) nevezik. A parenterális táplálás módjai közé tartozik a perifériás intravénás táplálás és a centrális intravénás táplálás. A parenterális táplálás (PN) a betegek által szükséges tápanyagok intravénás ellátása, beleértve a kalóriákat (szénhidrátok, zsíremulziók), esszenciális és nem esszenciális aminosavakat, vitaminokat, elektrolitokat és nyomelemeket. A parenterális táplálás teljes parenterális táplálásra és részleges kiegészítő parenterális táplálásra oszlik. A cél az, hogy a betegek fenntartsák a tápláltsági állapotukat, a súlygyarapodást és a sebgyógyulást akkor is, ha nem tudnak normálisan étkezni, valamint hogy a kisgyermekek tovább növekedhessenek és fejlődhessenek. Az intravénás infúziós útvonalak és infúziós technikák a parenterális táplálás szükséges garanciái.

Javallatok

A parenterális táplálás alapvető indikációi a gyomor-bélrendszeri diszfunkcióban vagy elégtelenségben szenvedők, beleértve azokat is, akiknek otthoni parenterális táplálási támogatásra van szükségük.
Jelentős hatás
1. Emésztőrendszeri elzáródás
2. A gyomor-bél traktus felszívódási zavara: ① Rövidbél szindróma: kiterjedt vékonybél reszekció >70%~80%; ② Vékonybél betegség: immunrendszeri betegség, bél ischaemia, többszörös bélsipolyok; ③ Sugárzási enteritis, ④ Súlyos hasmenés, kezelhetetlen szexuális hányás > 7 nap.
3. Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás: Első infúzió a sokk vagy a MODS megmentésére, miután az életjelek stabilizálódtak. Ha a bélbénulás nem szűnik meg, és az enterális táplálás nem tolerálható teljes mértékben, parenterális táplálás javallata.
4. Magas katabolikus állapot: kiterjedt égési sérülések, súlyos összetett sérülések, fertőzések stb.
5. Súlyos alultápláltság: A fehérje-kalóriahiányos alultápláltság gyakran gyomor-bélrendszeri diszfunkcióval jár, és nem tolerálja az enterális táplálást.
A támogatás érvényes
1. Nagyobb műtétek és traumák perioperatív időszaka: A táplálási támogatásnak nincs jelentős hatása a jó tápláltsági állapotú betegekre. Épp ellenkezőleg, növelheti a fertőzéses szövődményeket, de csökkentheti a posztoperatív szövődményeket súlyos alultápláltságban szenvedő betegeknél. A súlyosan alultáplált betegeknek a műtét előtt 7-10 napig táplálási támogatásra van szükségük; azoknál, akiknél a nagyobb műtét után 5-7 napon belül várhatóan nem áll helyre a gyomor-bélrendszeri funkció, a parenterális táplálási támogatást a műtét után 48 órán belül el kell kezdeni, amíg a beteg megfelelő táplálékhoz nem jut. Enterális táplálás vagy táplálékfelvétel.
2. Enterokután sipolyok: Fertőzéskontroll és megfelelő, szakszerű elvezetés esetén a táplálási támogatás az enterokután sipolyok több mint felét képes magától meggyógyítani, és a végleges műtét az utolsó kezelési mód. A parenterális táplálási támogatás csökkentheti a gyomor-bélrendszeri folyadékkiválasztást és a sipoly áramlását, ami előnyös a fertőzés kontrollálása, a tápláltsági állapot javítása, a gyógyulási arány növelése, valamint a műtéti szövődmények és a mortalitás csökkentése szempontjából.
3. Gyulladásos bélbetegségek: Crohn-betegség, fekélyes vastagbélgyulladás, béltuberkulózis és más, aktív stádiumban lévő vagy hasi tályoggal, bélsipolyral, bélelzáródással és vérzéssel stb. szövődött betegek esetén a parenterális táplálás fontos kezelési módszer. Enyhítheti a tüneteket, javíthatja a táplálkozást, pihentetheti a béltraktust és elősegítheti a bélnyálkahártya regenerálódását.
4. Súlyosan alultáplált daganatos betegek: Azoknak a betegeknek, akiknek a testsúlycsökkenése ≥ 10% (normál testsúly), parenterális vagy enterális táplálást kell biztosítani a műtét előtt 7-10 nappal, az enterális táplálás megkezdéséig vagy a műtét utáni étkezéshez való visszatérésig.
5. Fontos szervek elégtelensége:
① Májelégtelenség: a májcirrózisban szenvedő betegek negatív tápanyag-egyensúlyban vannak a nem megfelelő táplálékbevitel miatt. Májcirrózis vagy májdaganat, hepatikus encephalopathia perioperatív időszakában, valamint a májátültetést követő 1-2 hétben azoknak, akik nem ehetnek vagy nem kaphatnak enterális táplálást, parenterális táplálást kell biztosítani.
② Veseelégtelenség: akut katabolikus betegség (fertőzés, trauma vagy többszervi elégtelenség) akut veseelégtelenséggel kombinálva, krónikus veseelégtelenségben szenvedő dialízisben részesülő betegek, akik alultápláltak, és parenterális táplálásra szorulnak, mert nem tudnak enni vagy enterális táplálást kapni. Krónikus veseelégtelenség miatti dialízis során a parenterális tápláló keverék intravénás vérátömlesztés során adható be.
③ Szív- és tüdőelégtelenség: gyakran kombinálódik fehérje-energia vegyes malnutrícióval. Az enterális táplálás javítja a klinikai állapotot és a gyomor-bélrendszeri funkciót krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD), és előnyös lehet a szívelégtelenségben szenvedő betegek számára (hiányoznak a bizonyítékok). A COPD-s betegeknél a glükóz és a zsír ideális arányát még nem határozták meg, de a zsírarányt növelni kell, a glükóz teljes mennyiségét és az infúzió sebességét szabályozni kell, fehérjét vagy aminosavat kell biztosítani (legalább 1 g/kg naponta), és elegendő glutamint kell alkalmazni kritikus tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. Előnyös az alveoláris endotélium és a bélrendszerhez kapcsolódó nyirokszövet védelme, valamint a tüdőszövődmények csökkentése szempontjából. ④Gyulladásos adhézív bélelzáródás: a 4-6 hétig tartó perioperatív parenterális táplálási támogatás előnyös a bélfunkció helyreállításához és az elzáródás enyhítéséhez.

Ellenjavallatok
1. Azok, akiknek normális a gyomor-bélrendszeri működése, és 5 napon belül alkalmazkodnak az enterális tápláláshoz, vagy helyreáll a gyomor-bélrendszeri működés.
2. Gyógyíthatatlan, túlélési remény nélküli, haldokló vagy visszafordíthatatlan kómában lévő betegek.
3. Azok, akiknek sürgősségi műtétre van szükségük, és a műtét előtt nem tudják bevezetni a táplálási támogatást.
4. A szív- és érrendszeri funkciókat vagy a súlyos anyagcserezavarokat kontrollálni kell.

Táplálkozási útvonal
A parenterális táplálás megfelelő módjának kiválasztása olyan tényezőktől függ, mint a beteg érpunkciós kórtörténete, vénás anatómiája, véralvadási állapota, a parenterális táplálás várható időtartama, az ellátás körülményei (kórházi ápolás vagy nem), valamint az alapbetegség jellege. Fekvőbetegek esetében a rövid távú perifériás vénás vagy centrális vénás intubáció a leggyakoribb választás; hosszú távú kezelés esetén nem kórházi környezetben fekvő betegeknél leggyakrabban perifériás vénás vagy centrális vénás intubációt, illetve szubkután infúziós dobozokat alkalmaznak.
1. Perifériás intravénás parenterális táplálási út
Javallatok: ① Rövid távú parenterális táplálás (<2 hét), tápoldat ozmotikus nyomása kevesebb, mint 1200 mOsm/LH2O; ② Centrális vénás katéter ellenjavallt vagy nem kivitelezhető; ③ Katéterfertőzés vagy szepszis.
Előnyök és hátrányok: Ez a módszer egyszerű és könnyen megvalósítható, elkerülhetők vele a centrális vénás katéterezéssel kapcsolatos szövődmények (mechanikai, fertőzéses), és könnyen felismerhető vele a visszérgyulladás kialakulása korán. Hátránya, hogy az infúzió ozmotikus nyomása nem lehet túl magas, és ismételt punkcióra van szükség, ami visszérgyulladásra hajlamosít. Ezért nem alkalmas hosszú távú alkalmazásra.
2. Parenterális táplálás centrális vénán keresztül
(1) Javallatok: 2 hétnél hosszabb parenterális táplálás és 1200 mOsm/LH2O-nál magasabb tápoldat ozmotikus nyomás.
(2) Katéterezési út: a vena jugularis interna, a vena subclavia vagy a felső végtag perifériás vénáján keresztül a vena cava superiorba.
Előnyök és hátrányok: A kulcscsont alatti véna katéter könnyen mozgatható és gondozható, fő szövődménye a pneumothorax. A vena jugularis internán keresztül történő katéterezés korlátozta a jugularis mozgását és a kötést, és valamivel több szövődményt eredményezett: lokális haematomát, artériás sérülést és katéterfertőzést. Perifériás véna-centrális katéterezés (PICC): A precious véna szélesebb és könnyebben behelyezhető, mint a vena cephalica, amivel elkerülhetők a súlyos szövődmények, például a pneumothorax, de növeli a tromboflebitis és az intubációs diszlokáció előfordulását, valamint a műtét nehézségeit. A nem megfelelő parenterális táplálási útvonalak a vena jugularis externa és a vena femoralis. Az előbbinél magas a rossz elhelyezés aránya, míg az utóbbinál magas a fertőzéses szövődmények aránya.
3. Infúzió subcutan beágyazott katéterrel centrális vénás katéteren keresztül.

Táplálkozási rendszer
1. Különböző rendszerek parenterális táplálása (többpalackos sorozat, all-in-one és rekeszizomzsákok):
①Többpalackos soros átvitel: Több tápoldat-palack keverhető össze és sorozatban továbbítható a „háromutas” vagy Y alakú infúziós csövön keresztül. Bár egyszerű és könnyen megvalósítható, számos hátránnyal jár, és nem szabad javasolni.
②Teljes tápoldat (TNA) vagy all-in-one (AIl-in-One): A teljes tápoldat aszeptikus keverési technológiája az összes parenterális táplálék napi összetevőjének (glükóz, zsíremulzió, aminosavak, elektrolitok, vitaminok és nyomelemek) összekeverése egy zacskóban, majd beadása. Ez a módszer kényelmesebbé teszi a parenterális táplálás bevitelét, és a különböző tápanyagok egyidejű bevitele ésszerűbb az anabolizmus szempontjából. Befejezés Mivel a polivinil-klorid (PVC) zacskók zsírban oldódó lágyítója bizonyos toxikus reakciókat okozhat, a polivinil-acetátot (EVA) jelenleg a parenterális táplálék zacskók fő alapanyagaként használják. A TNA oldatban lévő egyes komponensek stabilitásának biztosítása érdekében az elkészítést a megadott sorrendben kell elvégezni (részletekért lásd az 5. fejezetet).
③Metrikus tasak: Az utóbbi években új technológiákat és új műanyag anyagokat (polietilén/polipropilén polimer) alkalmaztak a kész parenterális táplálóoldat-tasakok gyártásában. Az új, teljes tápoldat-termék (kétkamrás tasak, háromkamrás tasak) szobahőmérsékleten 24 hónapig tárolható, elkerülve a kórházban elkészített tápoldatok szennyezési problémáját. Biztonságosabban és kényelmesebben alkalmazható parenterális táplálás infúziójához központi vagy perifériás vénán keresztül, eltérő táplálkozási igényű betegeknél. Hátránya, hogy a készítmény egyénre szabása nem valósítható meg.
2. A parenterális táplálóoldat összetétele
A beteg táplálkozási szükségleteinek és anyagcsere-kapacitásának megfelelően állítsa össze a táplálékkészítmények összetételét.
3. Speciális mátrix parenterális tápláláshoz
A modern klinikai táplálkozástudomány új intézkedéseket alkalmaz a táplálék-összetételek további fejlesztésére a betegek toleranciájának javítása érdekében. A táplálásterápia igényeinek kielégítése érdekében speciális táplálék-szubsztrátumokat biztosítanak speciális betegek számára, hogy javítsák a beteg immunfunkcióját, javítsák a bélbarrier funkciót és növeljék a szervezet antioxidáns kapacitását. Az új speciális táplálék-készítmények a következők:
1. Zsíremulzió: beleértve a strukturált zsíremulziót, a hosszú szénláncú, a közepes szénláncú zsíremulziót és az omega-3 zsírsavakban gazdag zsíremulziót stb.
②Aminosavak: többek között arginin, glutamin-dipeptid és taurin.
4-2-1. táblázat Sebészeti betegek energia- és fehérjeszükséglete
Beteg állapota energia Kcal/(kg.nap) fehérje g/(kg.nap) NPC: N
Normál-közepes malnutríció 20~250,6~1,0150:1
Mérsékelt feszültség 25~301,0~1,5120:1
Magas anyagcsere-stressz 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Égési sebesség 35~40 2,0~2,5 90~120:1
NPC: N nem fehérje kalória/nitrogén arány
Parenterális táplálás krónikus májbetegség és májátültetés esetén
Nem fehérje eredetű energia Kcal/(kg.d) fehérje vagy aminosav g/(kg.d)
Kompenzált májzsugorodás25~35 0,6~1,2
Dekompenzált májzsugorodás 25~35 1,0
Májencephalopathia 25~35 0,5~1,0 (az elágazó láncú aminosavak arányának növelése)
25~351,0~1,5 májátültetés után
Figyelmet érdemlő kérdések: Általában az orális vagy enterális táplálást részesítik előnyben; ha nem tolerálják, parenterális táplálást alkalmaznak: az energia glükózból [2g/(kg.nap)] és közepesen hosszú szénláncú zsíremulzióból [1g/(kg.nap)] áll, a zsír a kalóriák 35~50%-át teszi ki; a nitrogénforrást összetett aminosavak biztosítják, és a hepatikus encephalopathia növeli az elágazó szénláncú aminosavak arányát.
Parenterális táplálás akut katabolikus betegség esetén, akut veseelégtelenséggel szövődve
Nem fehérje eredetű energia Kcal/(kg.d) fehérje vagy aminosav g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (napi dialízisben részesülő betegek)
Figyelmet érdemlő kérdések: Általában az orális vagy enterális táplálást részesítik előnyben; ha a szervezet nem tolerálja, parenterális táplálást alkalmaznak: az energia glükózból [3~5g/(kg.nap)] és zsíremulzióból [0,8~1,0g/(kg.nap)] áll; az egészséges emberek nem esszenciális aminosavai (tirozin, arginin, cisztein, szerin) ekkor feltételesen esszenciális aminosavakká válnak. A vércukorszintet és a trigliceridszintet ellenőrizni kell.
4-2-4. táblázat A teljes parenterális táplálás ajánlott napi mennyisége
Energia 20~30Kcal/(kg.nap) [Vízellátás 1~1,5ml / 1Kcal/(kg.nap)]
Glükóz 2~4g/(kg/nap) Zsír 1~1,5g/(kg/nap)
Nitrogéntartalom 0,1~0,25 g/(kg/nap) Aminosavak 0,6~1,5 g/(kg/nap)
Elektrolitok (felnőttek átlagos napi szükséglete parenterális táplálás esetén) Nátrium 80~100mmol Kálium 60~150mmol Klór 80~100mmol Kalcium 5~10mmol Magnézium 8~12mmol Foszfor 10~30mmol
Zsíroldékony vitaminok: A2500 IUD100 IUE10mgK110mg
Vízben oldódó vitaminok: B13 mg, B23,6 mg, B64 mg, B125 µg
Pantoténsav 15 mg, Niacinamid 40 mg, Folsav 400 µg, C 100 mg
Nyomelemek: réz 0,3 mg jód 131 µg cink 3,2 mg szelén 30~60 µg
Molibdén 19 µg Mangán 0,2~0,3 mg Króm 10~20 µg Vas 1,2 mg